スノーケリング・スキンダイビング・ドルフィンスイム

参加前チェックリスト


 

こちらは、スノーケリング・スキンダイビング・ドルフィンスイムへご参加いただく際の、健康チェックリストです。

 

  


ご参加の前には皆様に「健康かどうか」の確認とご署名をいただいております。

下記チェックリストを参考にしていただき、気になる点がございましたら必ずお医者様にご確認・ご相談の上でご参加下さい。

1つでも当てはまる場合は、お手数ですがお医者様の診断書をご提出いただいております。お互いの安心・安全のため、正確なご申告にご協力をお願いいたします。

 


□現在妊娠中である。

 

□中等程度(早歩きなど)の運動ができない。

 

□過去12ヶ月以内に、目、耳、鼻、副鼻腔、気管に問題があり、運動に制限が生じたことがある。

 

□5年以内に意識の喪失、12ヶ月以内にけいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経障害、偏頭痛になったことがある。

 

□精神的な疾患、人格障害、パニック発作、依存症で治療中である。

 

□肺(肺気腫、肺炎など)、呼吸、心臓(狭心症、心不全、心臓発作など)、血液等循環器系の問題があったことがあり、手術歴がある。または現在も治療中、服薬中である。

 

□12ヶ月以内に、頭部外傷、背部あるいは頚椎の手術を受けている。

 

□運動に影響するレベルで、現在も未治療のヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがある。

 

□喘息、重度のアレルギー、気道のつまりなどがあり、身体活動に制限が生じたことがある。

 

□現在も診療中の内科系・精神科系の病気がある。

 

□その他、運動するにあたり不安な症状がある。

□45歳以上で、以下に該当する。

・喫煙している。

・コレステロール値が高い。

・高血圧。

・50歳未満で突然死したり、心疾患、脳卒中で死亡した近親者がいる。

 

□70歳以上である。

 

チェックの入った方は、お手数ではございますが下記のチェックシートをダウンロードし、内容をよくご確認ください。
2ページ目で「はい」があった場合には、お医者様の診断書をご提出いただくことで参加が可能となります。(1枚目に「はい」があった場合は次のページに進んでいただくだけですので、すぐに診断書が必要となるわけではありません)

2ページ目で「はい」があった場合には、お手数ですが事前にお医者様へご相談いただき3ページ目にご署名をいただいた上で、ご参加時にメディカルチェックシートのご提出をお願いします。

書類は、こちらからダウンロードしてご利用いただけます。

※医師向けメディカルガイドラインは、診断の際に参考としてお医者様にお渡しいただく書類となりますので、当店にご提出いただく必要はありません。

ダウンロード
ダイバーメディカルチェックシート.pdf
PDFファイル 503.3 KB
ダウンロード
医師向けメディカルガイドライン.pdf
PDFファイル 472.0 KB

 

お医者様に参加が適切でないと判断された場合

参加者の方の症状、ご参加いただくプログラムにもよりますが、代替えプランをご提案させていただくことができる場合もございますのでご相談下さい。
(例:ドルフィンスイムをご希望の場合、ドルフィンウォッチングに変更してご参加いただく等)